Achados coronarianos não ateroscleróticos e modificador E

Na prática. Identifica-se na reconstrução curva da DA e confirma-se nos cortes transversais, em que o segmento tunelizado fica envolto por miocárdio. Nos achados, nomeiam-se o vaso e o segmento e descrevem-se a profundidade, a extensão e, se foram adquiridas sístole e diástole, a compressão sistólica.

Erro a evitar. Examinar apenas o túnel e deixar de lado o segmento proximal a ele. Na revisão de Rovera 2023, a placa aparece sobretudo logo antes da ponte e é pouco frequente dentro do túnel.

Em outras fontes. A SCCT 2014 incluía a ponte miocárdica entre as variantes anatômicas potencialmente relevantes, junto com a ausência do tronco coronariano esquerdo. Pela alta prevalência, alguns autores a consideram uma variante, e não uma anomalia verdadeira, embora a maioria das classificações a inclua entre as anomalias de trajeto. A artéria mais acometida é a DA, sobretudo em seu segmento médio. (SCCT 2014, seção 10.6.2, p. 352; Genoud 2026, seções 4.2 e 4.2.1 e Tabela 2; Rovera 2023, introdução)

Na prática. A espessura do miocárdio sobre a artéria é medida no corte transversal, e a extensão do túnel, na reconstrução curva. A compressão sistólica é avaliada comparando sístole e diástole. Segundo a SCCT 2026, a espessura da ponte e as estenoses sistólica e diastólica podem predizer os sintomas de forma independente, e a estenose diastólica é a de maior desempenho diagnóstico e valor preditivo de eventos adversos.

Erro a evitar. Informar um percentual de compressão sistólica quando só foi adquirida a fase diastólica. A SCCT 2026 adverte que, com uma única fase, a avaliação anatômica é limitada.

Em outras fontes. Na cinecoronariografia, a classificação de Noble gradua em três níveis a compressão sistólica da DA. O grau 1 é menor que 50%, o grau 2 vai de 50 a 75% e o grau 3 supera 75%. Na angiotomografia, a SCCT 2026 divide a compressão sistólica em ausente, menor que 50% ou ≥50%. (Noble 1976, citado por Xu 2022, métodos; SCCT 2026, p. 12)

Na prática. Cada artéria é seguida desde seu óstio em cortes axiais e em reconstruções oblíquas da raiz da aorta. A SCCT 2026 recomenda descrever a origem, a morfologia, o trajeto, o calibre luminal e a terminação, além da relação com as estruturas vizinhas.

Erro a evitar. Considerar anômalo um ramo do cone que nasce diretamente do seio coronariano direito. A SCCT 2026 descreve essa origem como uma das duas habituais do ramo do cone.

Em outras fontes. A SCCT 2021 chama de ACAOS a origem no seio de Valsalva oposto. A diretriz da ESC 2020 usa AAOCA para a origem aórtica anômala e ACAPA para a origem na artéria pulmonar, com suas formas ALCAPA e ARCAPA. Em 2026, o International Coronary Artery Anomalies Collaborative (ICAAC), um grupo internacional de especialistas em anomalias coronarianas, propôs pelo método Delphi uma nomenclatura do AAOCA. Ela é puramente descritiva e não atribui risco. Seu código básico reúne o vaso, o seio de origem e o trajeto proximal, como em R-AAOCA/LS-IA. Outros descritores detalham o óstio, o trajeto proximal e a origem alta. Como trata apenas da origem aórtica, não inclui a origem na artéria pulmonar. (SCCT 2021, seção 4.10, p. 209; ESC 2020, seção 4.17.1; Mery 2026, resumo; Tigges 2026, Radiopaedia, caso rID 235236)

Fonte: Mery 2026, JACC Cardiovasc Imaging, resumo (alcance e propósito da nomenclatura); Tigges 2026, Radiopaedia, caso rID 235236 (significado de cada parte do código). A coluna “No mapa” descreve o painel “Origem das coronárias” atual.

Na prática. O segmento proximal é seguido em cortes axiais e oblíquos até o seu sulco. O trajeto interarterial é considerado de alto risco, e na sístole a artéria fica comprimida entre a aorta e a artéria pulmonar distendidas. O transeptal sofre menos compressão, entre a aorta distendida e a via de saída do ventrículo direito contraída.

Erro a evitar. Nomear o trajeto interarterial e não graduar o estreitamento do segmento proximal quando ele existe. A SCCT 2026 pede a descrição do calibre luminal, e o CAD-RADS 2.0 atribui a categoria pelo grau desse estreitamento e acrescenta E: com estenose moderada, CAD-RADS 3/E.

Em outras fontes. Algumas revisões descrevem cinco trajetos, pois acrescentam o retrocardíaco, que passa por trás do coração. Outros nomes encontrados na literatura são intrasseptal para o transeptal e pré-cardíaco para o pré-pulmonar. O glossário segue os quatro trajetos da SCCT 2026. (Genoud 2026, seção 4.1.3; Evangelista 2024; Karatoprak 2026, métodos)

Na prática. A TC não o mostra diretamente. Ele é inferido por um ângulo de origem agudo, por um estreitamento segmentar com orifício em fenda no corte transversal e pelo envolvimento incompleto da artéria pela gordura pericoronariana do lado da luz aórtica. Se for reconhecido, mede-se sua extensão.

Erro a evitar. Avaliar a forma da luz proximal no plano axial, que corta o vaso obliquamente. O orifício em fenda é visto no corte transversal.

Em outras fontes. Na classificação de Angelini, “artéria coronária intramural” é outro nome da ponte miocárdica. Neste glossário, como na SCCT 2026, o segmento ou trajeto intramural é o trecho da artéria anômala que corre no interior da parede aórtica, e o trecho tunelizado da ponte é chamado de intramiocárdico. A SCCT 2026 usa ainda “hematoma intramural” na dissecção coronariana, em que o hematoma está na parede da própria coronária. (Ganga 2021, Tabela 1; Evangelista 2024; Genoud 2026, Figura 5; SCCT 2026, pp. 12–13)

Na prática. Definido o trajeto, revisam-se o óstio e o segmento proximal em cortes transversais. Informam-se a forma do orifício, o ângulo de origem, a extensão do estreitamento e a altura do óstio em relação à junção sinotubular.

Erro a evitar. Dar o mesmo peso a uma CD originada do seio esquerdo e a uma coronária esquerda originada do seio direito. A ESC 2020 considera a segunda mais maligna.

Em outras fontes. A diretriz da ESC 2020 considera de alto risco o óstio situado mais de 1 cm acima da junção sinotubular. Outros autores chamam de origem alta qualquer óstio acima dessa junção, e a SCCT 2026 não fixa uma distância. (ESC 2020, seção 4.17.2 e nota c; Karatoprak 2026, métodos)

Na prática. Em cortes axiais e oblíquos da raiz da aorta, revisam-se os dois seios até confirmar que um deles não tem óstio, e cada ramo é seguido desde o óstio único. Anotam-se o seio, o tipo e, se um ramo cruzar a base do coração, seu trajeto; em um ramo interarterial, procuram-se também o segmento intramural, o orifício em fenda e o estreitamento proximal. Para nomear os ramos, a SCCT 2026 define cada artéria pelo sulco que percorre: a DA, o interventricular anterior; a Cx, o atrioventricular esquerdo; e a CD, o direito (p. 4). O CAD-RADS 2.0 inclui as artérias coronárias anômalas entre as causas do modificador E e esclarece que sua lista não é completa. O estreitamento do ramo interarterial é graduado e leva E, como no seu exemplo de anomalia interarterial com estenose moderada (CAD-RADS 3/E).

Erro a evitar. Considerar benigna uma coronária única sem descrever o trajeto dos ramos que cruzam a base do coração. Elbadawi 2018 descreve curso benigno nos tipos R-I e L-I, e Al Umairi 2019 associa o ramo que passa entre a aorta e o tronco pulmonar a isquemia miocárdica e morte súbita.

Em outras fontes. No cateterismo, a frequência descrita vai de 0,024% a 0,066%. Na angiotomografia, Al Umairi 2019 encontrou 0,27% em 4.445 pacientes, mais que as séries anteriores que cita (0,024% a 0,098%), e Katekaru-Tokeshi 2021, 0,51% em um centro cardiovascular de referência, em que 87,5% dos casos tinham outra cardiopatia congênita. Nas cardiopatias complexas com as grandes artérias em posição anormal, Katekaru-Tokeshi 2021 considera a convenção de Leiden mais aplicável que a classificação de Lipton, que também não inclui a origem no seio não coronariano. (Al Umairi 2019, Introdução, Resultados e Discussão; Katekaru-Tokeshi 2021, resumo, Introdução e Resultados)

Fonte: Lipton 1979 e Yamanaka e Hobbs 1990, segundo Al Umairi 2019 (Discussão) e Elbadawi 2018 (Tabela 1), porque os originais não puderam ser consultados; aba “Coronária única” verificada no mapa em 2026-10-09.

Na prática. O diâmetro máximo é medido no corte transversal e comparado com o do segmento normal adjacente ou com o da maior artéria coronária. No aneurisma sacular predomina o diâmetro transversal e, no fusiforme, o longitudinal.

Erro a evitar. Chamar de aneurisma uma dilatação que ocupa mais da metade do vaso. Essa dilatação difusa é ectasia, que a SCCT 2026 atribui sobretudo à aterosclerose.

Na prática. Descrevem-se os vasos e segmentos acometidos, se há vários espessamentos separados entre si (lesões salteadas), o grau de cada estenose e os aneurismas. A inflamação pode se estender da aorta até o óstio e o segmento proximal das coronárias; por isso, também se revisa a parede aórtica. Na fase aguda, pode-se ver o sinal do duplo anel: por dentro, a íntima edemaciada e hipoatenuante; por fora, a média e a adventícia inflamadas, com realce intenso. O CAD-RADS 2.0 não dá um exemplo de vasculite. Seguindo seu exemplo de anomalia com estenose moderada (3/E), o estreitamento é graduado e o E vai no final do código.

Erro a evitar. Ler o espessamento liso e circunferencial como uma placa não calcificada concêntrica. Woodworth 2024 inclui a aterosclerose entre os imitadores da vasculite e propõe considerar vasculite diante de um espessamento liso, circunferencial ou contínuo, sobretudo em uma síndrome coronariana aguda sem fatores de risco cardiovascular clássicos.

Em outras fontes. A SCCT 2026 cita como causas a arterite de Takayasu e a de células gigantes, a doença de Kawasaki, as vasculites associadas a ANCA, a doença de Behçet e a infecção pelo HIV. Segundo Gori 2021, na arterite de Takayasu predomina a estenose ou oclusão ostial; na doença de Kawasaki, os aneurismas sobre as estenoses; e na arterite de células gigantes, que raramente acomete as coronárias, os estreitamentos lisos, afilados e difusos. Gori inclui a doença relacionada à IgG4, com periarterite ou aneurismas, que a SCCT 2026 coloca no englobamento coronariano, e não na vasculite. (SCCT 2026, p. 13; Gori 2021, Biomedicines, Tabela 1 e seção 5)

Na prática. Descrevem-se o vaso e o segmento de origem da artéria nutridora, seu trajeto, o local de drenagem e o número de artérias nutridoras e de drenagens, porque, como assinala Qureshi 2006, pode haver várias artérias nutridoras ou vários locais de drenagem. Também se informam o calibre e a tortuosidade do vaso, o aneurisma do trajeto com seu diâmetro máximo e as complicações visíveis na TC, como trombo no interior da fístula ou dilatação de cavidades por sobrecarga de volume. A SCCT 2026 recomenda fortemente informar as anomalias por sua origem, trajeto e terminação, e também a dilatação ou o aneurisma (Tabela 6). No CAD-RADS 2.0, a fístula é uma das exceções do modificador E. A categoria continua dependendo da estenose, e a P, da placa; o E vai no final do código e, sem placa nem estenose em nenhum segmento, o código é CAD-RADS 0/E.

Erro a evitar. Informar uma coronária dilatada e tortuosa como ectasia sem segui-la até a terminação, onde pode estar a fístula que a explica. A SCCT 2026 descreve assim as coronárias de uma fístula e inclui a fístula entre as causas de ectasia compensatória.

Em outras fontes. Na classificação anatômica de Gentile, citada por Genoud 2026, a fístula é uma anomalia de terminação, congênita ou adquirida. Genoud 2026 a chama de pequena se seu calibre for menor que o da maior coronária não acometida, média se medir de 1 a 2 vezes o diâmetro da coronária de referência e grande se medir mais de 2 vezes esse diâmetro. Chama-se gigante, em geral, a que mede mais de 8 mm. As complicações descritas são o roubo coronariano com isquemia, a trombose, a dilatação aneurismática, a insuficiência cardíaca, as arritmias, a endocardite e a ruptura. Na série de angiotomografia de Liu 2014, 60 dos 66 pacientes tinham uma fístula coronário-pulmonar, que em 54 deles drenava na face lateral esquerda do tronco. Em 46 desses 60 via-se um jato de contraste para a luz, e nos outros 14 apenas um pequeno defeito da parede arterial. (Genoud 2026, Tabela 2 e seções 4.3 e 5.3; Qureshi 2006, seção de quadro clínico; Liu 2014, resultados)

Na prática. A SCCT 2026 descreve quatro formas de apresentação, resumidas na tabela. Podem acompanhá-las outros achados: densificação da gordura epicárdica, aspecto em contas de rosário, tortuosidade, ponte miocárdica, oclusão e ausência de cálcio. No miocárdio do território pode haver defeitos de perfusão e alterações segmentares da contratilidade. O vasoespasmo e a embolia coronariana podem imitá-la e, pela resolução espacial da angio-TC, um exame normal não a exclui. O CAD-RADS 2.0 diz que, em geral, suas categorias não se aplicam às causas não ateroscleróticas, como a dissecção, e para elas criou o modificador E, que vai no final do código. O estreitamento é graduado com a escala habitual e, se não houver placa em nenhum segmento, não se escreve P. Pela mesma regra do seu exemplo 3/E, uma estenose grave da DA é CAD-RADS 4A/E, e uma oclusão, 5/E.

Erro a evitar. Chamar de “placa não calcificada” um espessamento parietal liso e sem cálcio em uma pessoa jovem com síndrome coronariana aguda. A terminologia SCCT 2023 define essa placa como aterosclerótica. Segundo a SCCT 2026, o hematoma intramural pode ser difícil de distinguir dela, e confirmá-lo pode exigir coronariografia invasiva com imagem intravascular. Apoiam a dissecção, sem confirmá-la, a ausência de cálcio, a estenose abrupta ou afilada, a densificação da gordura epicárdica e, segundo a ESC, a localização em segmentos distais com as demais coronárias normais ou quase normais. O erro contrário também ocorre: na série de Tweet, um aparente hematoma era placa não calcificada na tomografia de coerência óptica.

Em outras fontes. A AHA e a ESC recomendam a coronariografia invasiva como primeiro exame diante da suspeita de SCAD. A ESC dá como exemplo uma mulher jovem ou de meia-idade com baixo risco aterosclerótico, sintomas típicos e biomarcadores positivos. Segundo a ESC, a sensibilidade e a especificidade da angio-TC para a SCAD são desconhecidas, e há falsos-negativos descritos. Segundo a AHA, a angio-TC costuma avaliar mal a dissecção dos segmentos distais, dos ramos e dos vasos com menos de 2,5 mm. As duas lhe atribuem um possível papel no seguimento. Na série de Tweet, apenas dois dos seis laudos de angio-TC feitos antes do cateterismo mencionaram a dissecção como diagnóstico diferencial. (Hayes 2018 (declaração científica da AHA), seção de angio-TC coronariana; Adlam 2018 (documento de posição da ESC), seções de angio-TC coronariana, de achados angiográficos associados e de seguimento; Tweet 2019, resultados e discussão (Figura 7); Terminologia SCCT 2023, Tabela 4)

Fonte: SCCT 2026, p. 13 (sinais e definições); Tweet 2019, resumo e resultados (frequências por paciente; 14 pacientes e 16 vasos).

Na prática. A Tabela 3 do CAD-RADS 2.0 não é uma lista fechada. Inclui dissecção, origem anômala, aneurisma ou pseudoaneurisma, vasculite, fístula, compressão extrínseca, malformação arteriovenosa e outras causas. O estreitamento não aterosclerótico é graduado, e uma anomalia interarterial com estenose moderada é CAD-RADS 3/E.

Erro a evitar. Acrescentar P ao código de uma anomalia quando não há placa em nenhum segmento. O CAD-RADS 2.0 omite o P em seu exemplo de anomalia interarterial sem placa.

Em outras fontes. O CAD-RADS 1.0 tinha apenas os modificadores N, S, G e V, de modo que um achado não aterosclerótico não tinha código próprio. No CAD-RADS 2.0 surgiram os modificadores I e E, e o modificador V, de placa vulnerável, passou a se chamar HRP, de placa de alto risco. (CAD-RADS 1.0, Tabela 1, p. 271; CAD-RADS 2.0, seções 3.3 e 3.3.6)